Přihláška do zájmového útvaru Grafomotorika
Přijmení a jméno
(dodržte pořadí)*
Adresa*
PSČ*
Město*
Rodné číslo s lomítkem*
Zdrav. pojišťovna*
VZP - 111
VoZP - 201
ZPMV - 211
OZP - 207
ČNZP - 222
RBP - 213
ZPŠkoda - 209
ZP Agel - 227
ZP Metal-Aliance - 217
ZP Média - 228
ČPZP - 205
Věk*
Pohlaví*
Muž
Žena
Státní občanství*
Telefon, mobil*
e-mail
Škola*
Zdrav. omezení člena ZÚ
Třída
Přijmení a jméno zák. zástupce
Adresa trvalého
pobytu**
Telefon / mobil
e-mail zák. zástupce
* Povinné položky
** Nemusíte vyplňovat pokud je stejná jako adresa dítěte
Poznámky a dotazy:
Prosíme o vyplnění všech údajů, které slouží pouze pro potřebu DDM.
DDM má ze zákona povinnost vést matriku se všemi údaji
a budeme muset tyto údaje vyžadovat dodatečně.
Přihláška není nijak závazná (členství vzniká až po zaplacení).
Odeslat